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日前,国务院常务会议审议通过了北京丰台长峰医院“4·18”重大火灾事故调查报告。记者就该事故调查中社会关注的热点问题,采访了事故调查组相关负责人。
记者:事故发生的主要原因是什么?为何会造成大量人员伤亡?
答:事故调查组通过视频分析、现场勘验、检测鉴定及模拟实验分析,认定事故直接原因是北京长峰医院改造工程施工现场,施工单位违规进行自流平地面施工和门框安装切割交叉作业,环氧树脂底涂材料中的易燃易爆成分挥发、形成爆炸性气体混合物,遇角磨机切割金属净化板产生的火花发生爆燃;引燃现场附近可燃物,产生的明火及高温烟气引燃楼内木质装修材料,部分防火分隔未发挥作用,固定消防设施失效,致使火势扩大、大量烟气蔓延;加之初期处置不力,未能有效组织高楼层患者疏散转移,造成重大人员伤亡。
火灾蔓延原因方面,爆燃发生后,作业人员未将现场形成的多处火点全部扑灭且未第一时间报警,事发医院工作人员发现火情后也未第一时间报警,未有效组织初期火灾扑救,固定消防设施失效,自动喷水灭火系统和消火栓系统管网无水,未能有效控制火势;坡道和医院通道墙面采用木质装修材料、施工区域与非施工区域未按规定采用不燃材料进行防火分隔,导致明火蔓延至东楼主体建筑内;部分管道竖井未进行防火封堵且未设置防火门,部分楼梯间防火门闭门器损坏无法正常关闭,北通道五层东侧楼梯间常闭式防火门未保持关闭状态,南通道六层西侧楼梯间防火门上方石膏板隔墙被烧穿,导致烟气蔓延扩散。
人员伤亡原因方面,未能及时转移疏散、吸入含一氧化碳的烟气是造成大量人员伤亡的主要原因。火灾初期事发医院未启动应急预案,未有效组织疏散转移被困人员;病区设置不合理,事发医院将行动不能自理或行动不便的患者集中安置在七层、八层等高楼层,大部分患者无自主逃生能力;危重病患者移动难度大,楼内通道狭窄、转移条件差,救援转移困难。
记者:涉事医院及相关单位存在哪些违法违规行为?
答:调查发现,涉事医院、施工单位存在诸多违法违规行为。
主要有以下方面:一是医院主体责任严重不落实。长峰医院公司违反医疗机构管理规定,未按照要求进行床位数变更登记、医护配比不符合规定,住院部公共走道宽度1.4米,明显小于规范要求的至少2.1米;未履行建筑施工法定义务和施工现场安全管理职责,2017年以来陆续进行的38个装修改造类施工项目均未按规定向相关部门申请办理施工许可或向街道乡镇申请办理开工登记手续,未发现并制止ICU改造工程现场违规动火、交叉作业行为;未按规定履行消防安全主体责任,符合界定标准但未进行消防安全重点单位申报,未对消防设施、器材定期组织维修,火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统未保持完好有效。二是施工单位违规动火交叉作业。中源信诚公司施工现场安全管理缺失,作业人员在未办理动火审批手续违规进行明火作业、现场无人监护、未对现场可燃物进行清理的情况下,使用角磨机进行切割作业;未针对易燃易爆物品制定防火安全措施,违规在作业场所调料;环氧树脂自流平地面施工与净化门安装交叉作业;未保持建筑业企业资质许可条件,且未按规定设立安全生产管理机构并配备专职安全生产管理人员。
记者:这起事故性质严重、影响恶劣,为进一步汲取教训,防止此类事故再次发生,有哪些整改和防范措施建议?
答:为深刻汲取事故教训,举一反三,坚决防范遏制重特大事故发生,事故调查组提出了五个方面的整改和防范措施建议:一是切实扛起防范化解重大风险政治责任。二是着力补齐医疗卫生机构安全管理短板。三是坚决堵塞建设工程安全监督管理漏洞。四是全面织牢织密消防安全风险防控网。五是加快提升基层一线应急处置能力和水平。
据新华社